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Motif de résiliation
- Non paiement
- Sinistre
- Alcoolémie
- Autres ...
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Compagnie précédente/actuelle
*
Vos antécédents sur les 36 derniers mois
Responsables
1
2
3
4
5
Non responsables
1
2
3
4
5
Incendie/Vol
1
2
3
4
5
Bris de glace
1
2
3
4
5
Vos coordonnées
Civilité
Mr
Mlle
Mme
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