Assurance moto malus

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Devis moto

Informations client

Civilité	*	Nom	*
Prénom	*	Profession
Téléphone	*	Email	*
Adresse	*	Code postal	*
Ville	*	Date de naissance	*

Informations sur votre moto

Marque		Cylindrée en cm3	*
Modèle complet	*	Mise en circulation	*
Votre véhicule possède t-il une carte grise française ?			Oui Non
Etes-vous titulaire du permis A (moto)			Oui Non
La date d'obtention de votre permis moto			*
Nombre sinistres responsables sur 36 derniers mois (moto)
Nombre sinistres non responsables sur 36 derniers mois (moto)

Informations automobile

La date d'obtention de votre permis auto	*
Coefficient Bonus/Malus (auto)	*
Nombre sinistres responsables sur 36 derniers mois (auto)
Nombre sinistres non responsables sur 36 derniers mois (auto)

Vos déclarations

Etes-vous actuellement assuré(e) pour une moto ?	Oui Non
Etes-vous actuellement assuré(e) pour une auto ?	Oui Non
Coefficient Bonus/Malus (moto)	*
Quel est le mois de votre échéance principale ?

Conducteur supplémentaire

Etes-vous le titulaire de la carte grise (votre conjoint ou vos parents) ?

Oui Non

Vous pouvez désigner 1 conducteur supplémentaire. Ce conducteur doit appartenir à votre famille et être titulaire du permis de conduire en rapport avec le véhicule assuré.

Combien de conducteurs supplémentaires souhaitez vous déclarer ?

Votre lien de parenté			Date de naissance	*
Nom	*		Prénom	*

Le conducteur supplémentaire est-il titulaire du permis B depuis plus de 2ans ou/et du permis A ou AL ?	Oui Non
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous eu une suspension du permis de conduire de plus de trois mois ou une condamnation pour conduite en état d'ébriété ?	Oui Non
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous eu un contrat d'assurance auto ou moto résilié par un précédent assureur ?	Oui Non
Utilisez-vous votre véhicule pour des transports rémunérés ?	Oui Non